רקע לרפורמה
לאורך שנים, מדינת ישראל מנסה לשפר את מערכת הרפואה הציבורית שזה דבר חשוב ומבורך. יחד עם זאת משרד האוצר ומשרד הבריאות מנסים לעשות זאת מבלי להוסיף כסף לכך בתקציב.
לכן כל ניסיון שנעשה בשנים האחרונות בכל הקשור לתחום זה בכלל ובפרט בביטוחי הבריאות ייצר מצב שביטוחי הבריאות החדשים ברב המקרים פחות טובים ממה שהיו קודם כן.
לצערנו כך הם פני הדברים גם עכשיו. אנו ננסה לפשט ולהסביר בקצרה ככל הניתן את עיקרי הרפורמה והמשמעויות שלהן.
עיקרי הרפורמה
כיסוי ניתוחים בישראל
קופות החולים פנו למשרד הבריאות בתלונה על כך שהן מבצעות לא מעט ניתוחים באופן פרטי (בקופות החולים) ולמעשה הן נושאות את כל העלות של הניתוח זאת למרות שלחלק רב מהלקוחות מחזיקים במקביל כיסוי פרטי לניתוחים פרטיים בישראל, המדינה קיבלה את הטענה הזו ואישרה החל מחודש אוקטובר הקרוב שבכל מקרה של ניתוח פרטי בקופת חולים, קופת החולים תוכל לאחר ביצוע הניתוח לדרוש תשלום מחברת הביטוח של המבוטח כהשתתפות בחלק מעלות הניתוח. כתוצאה מהשינוי מי שירוויח מהשינוי הן כמובן קופות החולים שיקבלו מעתה הרבה מאוד כספים מחברות הביטוח (הן לכאורה אמורות עם הכסף הזה לשפר את השירות לחברים). מי שיפסיד מזה הרבה מאוד כסף הן חברות הביטוח וכמובן שחלק משמעותי מזה יתגלגל למבוטחים (על כך בהמשך).
הקפדה על שיווק מוצרי בריאות לפי סדר חשיבות
ביטוחי הבריאות כוללים רבים: ניתוחים, ייעוצים , תרופות, בדיקות , פיזיותרפיה, השתלות , תרופות וכו'.
חלקם אינם מכוסים בכלל על ידי המדינה ו/או קופות חולים וחלקן כן מכוסות באופן כזה או אחר. הרגולטור ביקש לוודא שמעתה ואילך מבוטחים קודם כל ירכשו את הכיסויים שאינם קיימים במערכת הציבורית (תרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל) ורק אחרי זה ייבחרו אם הם רוצים לרכוש כיסויים פרטיים לדברים שגם קיימים במערעת הציבורית. כאמור מעתה הקשיחו את הרגולציה ומחייבים את סוכני הביטוח לוודא שקודם יש למבוטחים את הכיסויים הבסיסיים ורק אחרי זה מותר להציע כיסויים נוספים.
כמו כן באותם כיסויי בסיס ישנה חובה שהמוצרים יהיו זהים בהגדרות והיקף הכיסוי זאת על מנת שהמבוטח יוכל לבחור כיסויים אלו על בסיס עלות ושירות בלבד.
אי תלות בין מוצרים
המפקח על הביטוח מעוניין ומנסה מצד אחד לייצר אחידות בין המוצרים הבסיסיים בכדי שתהיה תחרות על המחיר ומצד שני מנסה לייצר שונות במוצרים המשלימים (ייעוצים , בדיקות , טיפולים וגו') בכדי שתהיה שם תחרות על איכות המוצר בכדי לנסות ולהגדיל את התחרות הוא הוציא הנחיה שכעת ניתן לרכוש כל מוצר בנפרד בחברה אחרת. כלומר ניתן לרכוש כיסוי תרופות והשתלות בחברה א', כיסוי ניתוחים בחברה ב' וכיסוי אמבולטורי בחברה ג'.
משמעויות הרפורמה
כיסוי ניתוחים בישראל
- חברות הביטוח באופן מיידי העלות את התעריף ואף הכפילו את של כיסוי של ניתוחים פרטיים בישראל משקל ראשון בגילאים מסוימים והלכה למעשה לאור המחיר הגבוה השיווק שלו יופסק לחלוטין ומעתה ישווק רק כיסוי ניתוחים פרטיים בישראל משלים קופת חולים.
- בחודש יוני 2024 הולך להתבצע מהלך משמעותי וגורף וכל המבוטחים שרכשו ביטוח בריאות אחרי 2.2016 (הרפורמה הקודמת) ויש להם כיסוי ניתוחים פרטיים בישראל משקל ראשון – בכדי למנוע הכפלת המחיר הכיסוי ישתנה לניתוחים פרטיים בישראל משלים קופת חולים.
- כל מי שמחזיק פוליסת ניתוחים בישראל משקל ראשון מלפני 2.20116 למעשה מוגן לחלוטין מהרפורמה.
הפקדה על שיווק מוצרי בריאות לפי סדר חשיבות
מדובר בשינוי מבורך שיימנע שיווק לא מקצועי של מוצרי בריאות ווידוא שיש למבוטחים את הכיסויים החשובים ביותר
אי תלות מוצרים
לטעמנו פה נוצר העוול הגדול ביותר למבוטחים!
- מלכתחילה גם לפני הרפורמה וגם אחריה הכיסויים והמחירים בחברות הביטוח השונות היו דומים מאוד ולכן השינוי הנ"ל לא ישפיע על איכות או עלות המוצרים
- מלכתחילה המבוטחים והסוכנים מעדיפים שביטוח הבריאות יהיה במקום אחד ולא כל כיסוי בחברה אחרת
- לאור העובדה שכעת חברת ביטוח חייבת לאפשר למבוטחים לרכוש אצלה כל כיסוי בנפרד הכיסוי האמבולטורי שהוא הכיסוי הנתבע ביותר כלל חברות הביטוח העלו את המחיר של הכיסוי אמבולטורי למחיר כפול ממה שהיה עד כה
- בהמשך לסעיף קודם גם בכיסויים נוספים בוצעו העלאות מחירים וחלק מהכיסויים הופסק השיווק שלהם
לסיכום
בדומה לרפורמה של 2016 גם הרפורמה של 2023 מסתמנת ברפורמה שפגעה גם בחברות הביטוח וגם במבוטחים , היא שיפרה שוב את המצב של קופות החולים (שלצערי ממשיכות לתת שירות בינוני ולא מקטינות את העלות לחברים) , כמובן שגם הרפורמה הזו לא תשנה בשום דבר את איכות הרפואה הציבורית.
באשר למבוטחים שכבר יש להם ביטוח בריאות כעת מאוד חשוב לשמור על הביטוחים בתוקף ולא לשנות אותם כי כאמור כיום בחלק מהמוצרים המחיר החדש הוא כפול.